淺談電子病歷建設過程中的體會

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    電子病歷(Electronic Medical Record，EMR)也叫計算機化的病案系統(tǒng)或稱基于計算機的病人記錄。它是用計算機等保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷，它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。美國國立醫(yī)學研究所將其定義為基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。
    電子病歷是隨著醫(yī)院計算機管理網(wǎng)絡化、信息存儲介質一一光盤和Ic卡等的應用及互聯(lián)網(wǎng)的全球化而產(chǎn)生的。電子病歷是信息技術和網(wǎng)絡技術在醫(yī)療領域的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院病歷現(xiàn)代化管理的必然趨勢，其在』臨床的初步應用，極大地提高了醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療質量。日前由衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準(試行)》，規(guī)定了電子病歷的若干要求。
    傳統(tǒng)的紙質病歷體積大、數(shù)量多、保存困難。電子病歷將傳統(tǒng)的紙質病歷完全電子化，具有傳輸速度快、共享性好、存儲方便、管理成本低等顯著優(yōu)點。也因其自身的特點，給醫(yī)療質量控制帶來了新的機遇和挑戰(zhàn)。為全面推進“數(shù)字化醫(yī)院”的建設，我院原有信息系統(tǒng)已經(jīng)不滿足醫(yī)院發(fā)展的要求，于2009年引進了北京天健的his和電子病歷系統(tǒng)，目前已經(jīng)在醫(yī)院全部近3O個病區(qū)使用。使用電子病歷系統(tǒng)后，醫(yī)生對病人每13的治療歷史和病人所需的醫(yī)療服務如申請化驗、檢驗等基本上都可以在網(wǎng)上完成。此外，從最開始的診斷對病人的病情進行記錄到后續(xù)的財務繳費、醫(yī)囑的審核、再到后面的發(fā)藥、直至到最后的出院結帳，都已實現(xiàn)了電子化。下面淺談一下本院在實施電子病歷建設方面的一些心得體會。
1．電子病歷的優(yōu)點
    通過電子病歷網(wǎng)絡質控系統(tǒng)的實施，逐步體會到了網(wǎng)絡質控系統(tǒng)帶給我們的便捷與實效：
1．1 傳送速度快。以往的紙質病歷需要人員攜帶，若產(chǎn)生遺忘等事故需要重新返回索取，很耽誤治療；而電子病歷不需要這個過程，它只需要在網(wǎng)上查詢就能找到，它靠網(wǎng)絡進行數(shù)據(jù)傳輸，速度明顯加快。
1．2 存貯容量大。傳統(tǒng)的紙質病歷容易受空間的限制，而電子病歷書寫在網(wǎng)上，網(wǎng)絡具有超大容量的存儲空間可以供使用。
1 3 使用方便。醫(yī)生在對患者進行診斷時，可以直接在網(wǎng)絡上瀏覽患者的電子病歷，并且可以根據(jù)需要而進行必要的復制和存儲等。根據(jù)患者的以往情況和目前的狀況，可以迅速果斷地開展各種必要的診治和研究，特別是對于那些急診患者，這點就顯得尤為重要了。此外，如患者需要到各個科室進行指標觀察或者治療的話，并不需要像傳統(tǒng)那樣為結果而在門外等好久而把結果送到醫(yī)生那里來綜合治療，現(xiàn)在各個科室的醫(yī)生只需要把各自的診斷和檢驗結果公布到網(wǎng)絡上，這樣就可以很方便地讓各個科室之間進行交流，從而避免了不必要的麻煩。

1．4 共享性好。傳統(tǒng)的紙質病歷一般都只針對一個醫(yī)院，如果去別的醫(yī)院治療的話就得重新診斷；電子病歷它存儲在網(wǎng)絡上，就像網(wǎng)絡資源一樣，根據(jù)需要各個醫(yī)院都可以進行瀏覽和提取。
1．5 成本低。紙質病歷需要耗費很多紙張，而電子病歷充分利用網(wǎng)絡資源可以給患者和社會節(jié)省開支。
1．6 便于認識。醫(yī)生在給患者書寫傳統(tǒng)的紙質病歷的時候，經(jīng)常出現(xiàn)字跡潦草、模糊不清等情況，電子病歷醫(yī)生所寫均為同一的字體，有一個標準的形式，這給病歷的認識帶來了極大的好處。
1．7 提高工作質量和效率。電子病歷減輕了病歷書寫的工作量，提高了病歷書寫的質量，改變工作流程，提高了工作效率。
2．電子病歷存在的問題
2．1 法律監(jiān)管問題。病歷是醫(yī)生對患者的病情進行診斷之后的一個書面形式，是具有一定法律效力的文件，它不允許我們對它進行私自篡改等。但是電子病歷由于存儲在網(wǎng)絡上，任何人都可以看到，而且容易被人有目的地進行改動，這明顯超出了紙質病歷的范圍，容易產(chǎn)生一些醫(yī)療糾紛，目前我國還缺少相關方面的法律文件對這個問題進行合法規(guī)范。
2．2 電子簽名問題。傳統(tǒng)的紙質病歷都有個醫(yī)生的簽名，各個醫(yī)生的筆跡不一，這很容易辨別。但是電子病歷保存在網(wǎng)絡上，不能對其進行手工的簽名，只能用鍵盤輸入，這就導致了不能辨別簽名真?zhèn)蔚膯栴}。因為它的容易被篡改和偽造，是否要打印出來再簽名呢，要是這樣的話又增加了一些麻煩和不必要的過程，也帶來了不便。
2．3 復制問題。由于電子病歷保存在網(wǎng)絡上，有些醫(yī)生偷工減料，在對患者進行初步診斷后，就根據(jù)電子病歷進行簡單的復制和粘貼，而缺乏自己的思想和分析。這就導致了很多醫(yī)生過分依賴電子病歷的書寫模扳，根據(jù)模板進行簡單的刪減，并不能真實地反應患者的病情。例如有些醫(yī)生將同病種病歷拷貝到別的病人的電子病歷里而未加修改，這就導致了病歷資料混亂，在患者性別上男女不分等病歷內(nèi)容前后矛盾。這個問題繼續(xù)發(fā)展就會導致綜合治療不正確，后面導致用藥錯誤，甚至導致患者死亡的局面，引發(fā)醫(yī)療事故和糾紛，給患者家庭和醫(yī)院都帶來很大的損失。
2．4 錯別字問題。由于部分醫(yī)生語文水平不高，文字功底差，對漢語中大量的同音字、形似字把握不準，特別是使用拼音輸入法時，常出現(xiàn)錯別字，甚至詞不達意或意思完全相反。
2．5 醫(yī)生操作能力問題。我院使用的電子病歷系統(tǒng)是基于word二次開發(fā)的文字處理系統(tǒng)，并與檢驗科和影像科PACS實行數(shù)據(jù)、圖像的實時傳輸。由于醫(yī)生中實際情況的不同，計算機操作水平參差不齊，經(jīng)常犯低級錯誤。另外由于計算機基礎差，工作站設置的很多功能不能充分發(fā)揮，如病歷質控、病歷檢索、電子藥典的使用等。
3．電子病歷的未來發(fā)展
    電子病歷是隨著互聯(lián)網(wǎng)技術的發(fā)展而興起的，我國在1995年才將電子病歷系統(tǒng)作為重要研究課題。2004年至今，我國也積極地進行電子病歷研究，努力建立適合我國特點的電子病歷系統(tǒng)。隨著信息技術的發(fā)展，電子病歷已成為一個必然的發(fā)展趨勢。未來電子病歷應該著力于建立統(tǒng)一標準化、圖文并茂、網(wǎng)絡化的方向的發(fā)展。
參考文獻
[1] ICT New Words ICT新詞世界電信，2010．7．
[2] 翟金德．電子病歷的主要特征及發(fā)展．計算機光盤軟件與應用，20107：9—1O